Anamnesebogen

Patientendaten:



Familienanamnese:

Gibt es bei einem (oder mehreren) Ihrer Blutsverwandten folgende Karankheiten?









Patientenanamnese:

Allergien/Unverträglichkeiten:







Kinderkrankheiten/Infektionskrankheiten:



Frühere Erkrankungen/chronische Erkrankungen:














Operationen/Unfälle/Verletzungen:
















Gynäkologie








Spezielle Ernährung

Welche? (vegetarisch, vegan, andere..)


Tabak



Alkohol

     

( 1 Einheit = 1/3 Bier oder 1/8 Wein oder 2cl Schnaps)


Medikamente

regelmäßig:

MedikamentennameFrühMittagAbendNachtSeit Wann?Warum?

Bei Bedarf (Schlaf-, Schmerz-, Beruhigungsmittel…), wie oft und welche?


Beruf

Was sind / waren Sie von Beruf?





   


Soziales Umfeld/Bewegung

Leben Sie:





Benötigen Sie femde Hilfe bei:




Wie oft?


Wie lang?


Sonstiges

Fühlen Sie sich:



Haben Sie Schlafstörungen?

  

Haben Sie bei körperlicher Belstung (Stiegen steigen) rasch



Leiden Sie unter













Leiden Sie an:











Ist Ihr Harn...





Haben Sie ein Muttermal, das...





   


Arztbesuche

Wann waren Sie (ca.) das letzte Mal beim … und weswegen? Bitte auch den Namen Ihres Arztes anführen.


Frauen:


Männer: